רכבת ישראל: ההתנגשות בדימונה נגרמה בשל טעות אנוש

היום סיכמה רכבת ישראל את דו"ח ועדת החקירה שהוקמה לאחר אירוע התנגשות רכבת משא בקרונות משא סמוך לדימונה. ועדת החקירה הוקמה על ידי מנכ"ל הרכבת, בעז צפריר, מיד עם סיום האירוע, במטרה לאתר את הגורמים שהביאו אליו, להפיק את הלקחים הנדרשים, להסיק את המסקנות המתבקשות וליישמן.

בראש ועדת החקירה עמד ד"ר אלכס דן, מנהל אגף אסטרטגיה ברכבת ישראל, וחברי הוועדה כללו שני חוקרים מומחים מקצועיים נציגי ציבור: סא"ל (מיל') דני בן שושן - מומחה לניהול סיכונים וביצוע תחקירים, לשעבר ראש ענף תחקירים בצה"ל, וסא"ל (מיל') זוהר פלג – לשעבר ראש ענף חקירות חיל האוויר; שני מנהלים בכירים מרכבת ישראל, והחוקר הראשי לתאונות ברכבת ישראל.

מהנהלת רכבת ישראל נמסר: "חברי צוות ועדת החקירה פעלו לבחינה יסודית של הגורמים לאירוע, על מנת לזהות את הממצאים, הסיבות שהביאו אליו, מסקנותיו ולקחיו. מנכ"ל רכבת ישראל, בעז צפריר, הנחה על מספר צעדים מידיים כבר לאחר האירוע, קיבל את כל המלצות הצוות שחקר אותו והנחה על ביצוען המידי. הצוות כלל אנשי מקצוע בתחום הרכבות ומומחים חיצוניים בחקר תאונות ואנו בטוחים שעבודתם בוצעה ללא רבב".

נזכיר כי ביום 14 במרץ השנה, בסמוך לשעה 22:00, פגעה רכבת משא (רכבת ב') בטור קרונות משא שהתנתק מוקדם יותר מרכבת א'. טור הקרונות עמד על המסילה בסמוך לדימונה. כתוצאה מההתנגשות, הקטר ושני הקרונות הסמוכים לו, נשמטו מן המסילה, כמו גם הקרון האחרון בטור הקרונות שעמדו על המסילה. הקרון שהיה צמוד אל הקטר נשא מכולת נטרול ברום והקרון השני נשא מיכל (איזוטנק) ברום.

נפילת מיכל הברום מהקרון גרמה לדליפה של חומר, הוכרז אירוע חומ"ס וכוחות חירום והצלה הוזעקו למקום. המיכל נאטם מיידית ופונה מהמקום. בכך הסתיים אירוע החומ"ס.

מיד לאחר האירוע, הורה מנכ"ל הרכבת על הקמת צוות חקירה שיפעל לבדיקת הנסיבות שהובילו לפגיעת הרכבת בטור הקרונות שניתק.

ועדת החקירה מסכמת את השתלשלות האירועים שקדמו להתנגשות:  במרכז השליטה והבקרה בעת האירוע, נוהל קטע המסילה הרלוונטי, על ידי פקד חונך ופקד מתלמד.

במערכת הפיקוד הופיעה חיווי של מערכת ההתרעה שסימנה תקלה במעבר רכבת א'. מערכת זאת, הנקראית "מונה צירים" הינה מערכת הסופרת את צירי הרכבת החולפים מעליה ומתריעה במקרה שמספר הצירים שעברו קטן ממספר הצירים שהוגדר לרכבת. כלומר, המערכת התריעה על מספר קרונות חסרים ברכבת א'. בשל הסחת דעת אישר הפקד המתלמד לרכבת ב' להיכנס לקטע המסילה שהיה תפוס בעל ידי שדרת הקרונות שנותקה מרכבת א'. יחד עם זאת, נהג רכבת א' ועוזרו לא קיבלו חיווי בקטר על ניתוק הקרונות במהלך הנסיעה. הם הגיעו לתחנת היעד, סיימו משמרת, לא ביצעו חפיפה, ולא וידאו כי מספר הקרונות עמם יצאו מתחנת המקור הגיע בשלמות לתחנת היעד. המשמרת הבאה הגיעה זמן מה לאחר מכן.

הגורם העיקרי להתנגשות על פי מסקנות ועדת החקירה הינו מתן אישור שגוי של הפקדים במרכז הבקרה והשליטה של רכבת ישראל, לרכבת המתנגשת להיכנס לקטע מסילה תפוס, כתוצאה מהסחת דעת ו/או קשב או טעות אנוש בזיהוי. לדעת הוועדה אישור זה הינו הגורם הישיר לאירוע ההתנגשות.

מצמדים - הוועדה מציינת כי לא בוצע פירוק ובדיקה תקופתית של מצמדי הקרונות על ידי  בעל הקרונות והחברה המתחזקת. התנהלות צוות הרכבת המתנתקת והעדר חפיפה ודיווח – בניגוד לנהלים.

מרכבת ישראל נמסר כי החברה פעלה מיידית - עוד טרום קבלת המלצות הוועדה – כדלקמן: השעיית העובדים המעורבים בהתנגשות.מרכז השליטה והבקרה (משוא"ה): חידוד מיידי של ההוראות והנהלים, רענון בדבר הימנעות ממסיחי דעת במרכז השליטה (טלפונים ניידים, טלוויזיה וכד'), תכנות אופציה לזיהוי קרון אחרון, וסימון הקרון האחרון באופן בולט בטופס ההרשאה (ויזה) שבמערכת הממוחשבת, שינוי נוהל פקדים, כך שרק מנהל משמרת יהיה רשאי לקבל החלטות במצבים מסוימים, תחזוקת קטרים: בוצעה בדיקה מיידית לקטר ומערכותיו בדגש על מערכת בלימת חירום, הגברת הפיקוח על מתחזקי קרונות המטען שאינם בבעלות רכבת ישראל.