הכשל בכן הנסע במטוס אל על: התחממות יתר של הכן

משרד התחבורה מפרסם היום את עיקרי דו"ח הביניים של חקירת כשל כן הנסע בבואינג 777 של חברת אל על שאירע בחודש מאי והביא לנחיתת חירום של המטוס בנמל התעופה בן גוריון. מחקירת משרד התחבורה עולה כי, כי לא נמצא פגם בחומר של כן הנסע, אולם באזור שממנו החל הסדק להתפתח, נמצאו עדויות ברורות לשבר בין גרעיני שתחילתו בהתחממות יתר של החומר במהלך ההשחזה של השכבה החיצונית. חלקי כן הנסע נבדקו במעבדות לחקר הכשל במדרשת רופין וב-NTSB בארה"ב.

עוד נמסר כי, בדיקה מקיפה של ההיסטוריה של הכן שנשבר העלתה בבירור, כי הכשל נגרם כתוצאה מטעות בתהליך השיפוץ של אותו כן הנסע, מספר חודשים לפני שנשלח לחברת אל על.

נזכיר כי, לפני כחודשיים, ב-23 במאי, חזר מטוס אל על שהמריא לארה"ב, לנחיתה בנתב"ג כיוון שכן הנסע השמאלי נשאר במצב ביניים. משך שלוש שעות המתינו עבורו בשדה מספר רב של אמבולנסים, כבאיות ומכוניות

משטרה. לאחר שנחת והנוסעים פונו מהמטוס התבררה חומרת האירוע שלמרבה המזל הסתיים ללא נפגעים.

נוכח חומרת האירוע וההשלכות שיש לו על עשרות חברות תעופה בעולם, החוקר הראשי פתח מיידית בחקירה

וצרף לצוותו נציגים ומומחים מרשות החקירה האמריקאית (NTSB) מהיצרנית (בואינג) ומחברת אל על. השתתפו בחקירה, בשלביה השונים, נציגים של מכון הבדק המשפץ ושל חברת האם, משקיפים מרשות התעופה האמריקאית (FAA), רשות התעופה הסינגפורית (CAAS), רשות החקירה של סינגפור (AAIB), רשות התעופה האזרחית של ישראל, המעבדה לחקר הכשל במדרשת רופין וחברת הייעוץ 3F מאוניברסיטת בן גוריון.

המלצות ביניים עיקריות של ועדת החקירה מציינות כי, למרות שהפלדה שממנה מיוצר כן הנסע הנדון, משמשת כבר שנים רבות לייצור כני נסע, מומלץ שרשות התעופה הפדרלית של ארה"ב תורה על הכללת אזהרות באותם שלבי עיבוד קריטיים העלולים לגרום לכשל המתכת. היות שתהליך עיבוד לא נכון עלול לגרום להתחממות יתר שקשה לאבחון בראיה, מומלץ לבצע בדיקות לאיתור מאמצים שיוריים במהלך ובסיום תהליך השיפוץ, כדי לגלות פגמים שלא ניתן לגלות באמצעות חומר חודר. שיטת בדיקה זו פשוטה מאוד וניתן לבצעה בפרק זמן קצר.

במקביל, מומלץ לערוך רישומים מבדיקות אלו כדי לאגור נתונים לניתוח עתידי. מאחר שהתברר כי המסמכים המופקים במהלך השיפוץ אינם מספיקים כדי לשחזר שלבים בתהליך השיפוץ, מומלץ לתעד בכתב ובתמונות מידע קריטי, כך שניתן יהיה לשחזר את התהליך בשלב יותר מאוחר.

עוד נמסר כי, היות והמידע שנצבר אינו מספיק כדי לשלול מנגנון כשל דומה במכוני שיפוץ אחרים, מומלץ לשקול ביצוע בדיקות אל הרס מתאימות, על כני נסע ששופצו במהלך השנה שנתיים שחלפו, הן במכון הבדק המעורב והן במכוני בדק אחרים בעולם.

כיוון שעל פי חברת בואינג, לא קיימים, כיום, שיטה או תהליך, המאפשרים גילוי של נזקי התחממות יתר בכני הנסע, לאחר התקנתם במטוס, מומלץ לבצע בדיקות מקיפות לפני הרכבה ומשלוח של כני הנסע משופצים.